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探究定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險
摘 要： 新農(nóng)合定點醫(yī)院行為規(guī)范與否直接影響到參合農(nóng)民的參合意愿和受益程度，加強(qiáng)定點醫(yī)院道德風(fēng)險的管控已成為完善新農(nóng)合制度的重要方面。歸納了定點醫(yī)院道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式，分析了其產(chǎn)生的原因，最后針對如何對其進(jìn)行控制與規(guī)避提出了幾點建議。
關(guān)鍵詞： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療;道德風(fēng)險;約束機(jī)制
1 引言
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。為了提高廣大農(nóng)村人口的健康狀況和抵抗疾病風(fēng)險的能力，中國自2003年起在全國范圍試點推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，積極嘗試解決農(nóng)村醫(yī)療保障這個“老、大、難”問題。試點以來，取得了較好效果，2008年實現(xiàn)全面覆蓋，參合率為91.5%，截至2012年6月底，已經(jīng)達(dá)到參合率95%以上。參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，其就診率和住院率均明顯提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的不斷深入，新農(nóng)合制度本身存在的缺陷和醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱等原因滋生的道德風(fēng)險問題逐漸顯露出來，成為制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一。因此，分析新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的形成原因及其控制手段，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)行與不斷完善具有重要的理論意義和政策意義。
2 新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式
2.1 誘導(dǎo)醫(yī)療行為
誘導(dǎo)醫(yī)療行為是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識或信息誘導(dǎo)甚至強(qiáng)制患者進(jìn)行不必要的醫(yī)療消費，主要形式有：
(1)藥品使用不合理、不規(guī)范。如多品種用藥、超藥品報銷目錄范圍用藥、違規(guī)使用有特別限定的藥品、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、住院期間開外配處方等。
(2)醫(yī)療服務(wù)提供過度。如對患者進(jìn)行不合理化驗與儀器檢查(重復(fù)化驗和大檢查)、實施與患者病情無關(guān)或無臨床療效觀察和評價指標(biāo)的治療項目、擅自將治療范圍擴(kuò)大或?qū)⒅委煏r間延長、為患者提供不必要甚至是有害的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等，加重了新農(nóng)合醫(yī)�；鹋c患者的支出負(fù)擔(dān)。
(3)亂收費。如自行提價或不按規(guī)定及時調(diào)價擅自收費、通過增加服務(wù)項目來增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量并單獨收費、將應(yīng)一次收費的項目分解成若干項目收費、醫(yī)院或醫(yī)生人為地降低服務(wù)質(zhì)量但收費標(biāo)準(zhǔn)維持不變等。
(4)不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)。如將無重大疾病者或應(yīng)當(dāng)在門診檢查或治療的病人收治住院、在患者經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)或痊愈而可以出院的情況下卻繼續(xù)延長其住院天數(shù)、定點醫(yī)院編造未住院患者的住院病史等相關(guān)資料并據(jù)此結(jié)算費用等。
2.2 醫(yī)、患、管相互合謀行為
醫(yī)、患、管相互合謀行為指醫(yī)療服務(wù)定點醫(yī)院醫(yī)生與參合農(nóng)民或農(nóng)經(jīng)辦管理人員之間進(jìn)行合謀，騙取或變相騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金。具體到新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的現(xiàn)象表現(xiàn)為：醫(yī)患聯(lián)手開具虛假新農(nóng)合保險支付項目，將非新農(nóng)合保險支付病種按新農(nóng)合保險支付病種申報;醫(yī)院為患者虛開上下聯(lián)不符的票據(jù)，騙取新農(nóng)合保險基金;將普通藥寫成門診特殊病用藥;醫(yī)院為患者造假病歷等等手段。醫(yī)患合謀先天具有隱蔽性，不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的運(yùn)行。
3 新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的成因分析
3.1 醫(yī)療服務(wù)本身的特性為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了可能
(1) 信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險的根源即是信息不對稱。在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)供方處于絕對的壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)需方缺少信息，所以醫(yī)療市場是一個由于信息不對稱導(dǎo)致的不完全競爭市場。由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療服務(wù)供方對于醫(yī)療服務(wù)需方即患者來說處于專家的地位，且由于擁有患者的處方權(quán)而掌握主動;而參合農(nóng)民患者在接受治療時就處于一種被動狀態(tài)，認(rèn)為在醫(yī)院中只要是醫(yī)生所說的都必須聽從，不能討價還價，難以控制醫(yī)療服務(wù)消費的種類和數(shù)量，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的能力和內(nèi)在動力，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險。另外，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的三方主體關(guān)系中，新農(nóng)合管理部門屬于委托方，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民同屬于代理方。農(nóng)經(jīng)辦由于各種限制無法直接參與到診療過程中去，既缺乏定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)信息，也無法完全掌握參合患者的病情信息，從而處于信息劣勢地位。此時，掌握信息的醫(yī)療服務(wù)供需雙方就有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險來“合謀”騙取新農(nóng)合基金。
(2) 醫(yī)療需求缺乏彈性。決定需求的價格彈性主要有三個因素，即商品本身的性質(zhì)、替代品的價格與可獲得性和考察時間長短。醫(yī)療服務(wù)可以說是一種生存必需品，或者說是一種硬性需求，需求對價格的彈性很小，在醫(yī)療服務(wù)具有趨高性的狀況下仍很難被抑制。因為生命的無價性，患者一般傾向于選擇最優(yōu)質(zhì)安全的治療，為了治病甚至愿意傾家蕩產(chǎn)，而不是根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實力來理性地選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，所以在接受醫(yī)療服務(wù)時，貧困者所需支付的醫(yī)療成本并不明顯低于富裕者。醫(yī)療服務(wù)價格不隨供求變化及時調(diào)整的現(xiàn)象，也為誘導(dǎo)需求提供了條件。這樣，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參合農(nóng)民患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)甚至過度醫(yī)療服務(wù)，將會得到接受。
(3) 疾病治療和醫(yī)療消費的不確定性�；颊叩膫�體差異性、治療方案的可選擇性和治療結(jié)果的不確定性都屬于疾病治療的不確定性，由于這些不確定性，患者難以區(qū)分每一治療方案間的邊界。由于醫(yī)生自身的效用與其提供的服務(wù)量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)生就有可能以自身利益最大化為出發(fā)點來選擇治療方案，對患者進(jìn)行誘導(dǎo)醫(yī)療。同時醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險的角度出發(fā)，通常對患者采用“最好的醫(yī)療方法”以減少醫(yī)療事故、防止自身受牽連，如建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備等昂貴檢查，甚至使用一些與患者疾病無很大關(guān)系的特效藥和保健藥等。
3.2 新農(nóng)合管理體制的缺陷為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險發(fā)生提供了便利
(1) 參與主體的角色錯位和利益沖突。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)大多設(shè)在衛(wèi)生行政部門，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管也是衛(wèi)生行政部門。這實際上形成一種管辦一家的體制，削弱了管理部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督效果，更不利于對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為進(jìn)行控制。同時，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督深度不夠，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是單純的行政監(jiān)督，其雖然是醫(yī)療行業(yè)的管制者，但職能主要停留在行業(yè)規(guī)制、業(yè)務(wù)指導(dǎo)層面，未將市場的資源配置和監(jiān)督作用利用起來。另外我國醫(yī)療保障管理者也未能扮演好醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的角色。這種參與主體職能之間的重合無疑為新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的發(fā)生提供了溫床。
(2) “以藥養(yǎng)醫(yī)"的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制。目前，定點醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要有三個：政府財政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入及藥品差價收入。隨著國家醫(yī)療體制改革的進(jìn)行、國家對醫(yī)院補(bǔ)償政策的變化，政府對醫(yī)院差額撥款與稅收優(yōu)惠的規(guī)模逐漸縮小，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為了獨立經(jīng)營、自負(fù)盈虧的實體，需要更多地通過市場方式來形成收入。而另一方面，醫(yī)療服務(wù)收費實行政府定價，受到嚴(yán)格的管理和控制，醫(yī)院長期按低于成本的價格收費，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格嚴(yán)重偏低，醫(yī)院不能從醫(yī)療服務(wù)上得到足夠補(bǔ)償。為減輕政府投入，國家允許高新技術(shù)大型貴重檢查項目的收費價格被提高、藥品銷售收入的15-30%的差價可為醫(yī)院所得來彌補(bǔ)醫(yī)院的補(bǔ)償不足，這就在醫(yī)藥不分的情況下誘發(fā)了醫(yī)生提供過度醫(yī)療。醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)一步被醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制不完善刺激進(jìn)行創(chuàng)收。
3.3 新農(nóng)合基金支付方式促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的蔓延
目前我國各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大多實行的是按服務(wù)項目付費的事后報銷的支付方式。在按服務(wù)項目付費方式下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對的是軟預(yù)算約束，控制成本或限制服務(wù)數(shù)量的激勵不夠強(qiáng)，容易傾向于提供過度醫(yī)療服務(wù)和濫用高新技術(shù)和昂貴藥品，因為能夠得到與治療手段與服務(wù)相應(yīng)的補(bǔ)償。另外，由于醫(yī)療市場信息不對稱與第三方付費方式，供方將有更強(qiáng)烈的誘導(dǎo)需求傾向。
其次，由于新農(nóng)合中“第三方支付”制度的存在，參合患者既缺乏控制醫(yī)療費用的動力，也不會對醫(yī)療供方的費用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。更有甚者，參合患者與醫(yī)方可能聯(lián)合起來騙取新農(nóng)合基金，最終結(jié)果導(dǎo)致大多數(shù)參合農(nóng)民利益受損，小部分人獲利，這嚴(yán)重沖擊合作醫(yī)療基金。
4 新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的控制與規(guī)避
4.1 引進(jìn)約束機(jī)制，探索新的醫(yī)療費用支付方式
上文提到目前我國各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行的是按服務(wù)項目額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的償付方式，支付發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)提供之后，屬于后付制。在這種方式下醫(yī)療費用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)費用風(fēng)險，因此容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險。而新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)由于不可能也無法參與醫(yī)療服務(wù)過程而處于被動地位，只能事后審查賬單，這在人力、時間和專業(yè)知識的限制下往往達(dá)不到期望的效果。為了控制醫(yī)療供方道德風(fēng)險，可以改變償付方式，用預(yù)付制來取代后付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療供方提供服務(wù)之前，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就提前依合同參照一定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用。在預(yù)付制下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會自動自覺控制醫(yī)療費用，盡可能以低于預(yù)付固定價格的費用來提供服務(wù)，保留固定價格與實際成本之間的差額來提高自身收益。
預(yù)付制主要包括總額預(yù)付、按病種預(yù)付、按人頭償付這三種方式。三種支付方式各有利弊，可借鑒其他國家的經(jīng)驗，并結(jié)合新農(nóng)合各實施地的實際情況，以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，測算出各年度各醫(yī)院住院和特殊門診的醫(yī)療費用總額，然后與病種預(yù)付制進(jìn)行組合，根據(jù)國際疾病分類法將疾病分為若干級制定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行預(yù)付。
4.2 建立定點醫(yī)院信譽(yù)等級評審和進(jìn)退機(jī)制
目前的新農(nóng)合試點過程中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未進(jìn)入到體制中。目前這種體制不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競爭局面，也不利于定點醫(yī)院主動控制自身的道德風(fēng)險。因此，在保證醫(yī)療服務(wù)提供的前提下，嚴(yán)格定點標(biāo)準(zhǔn)、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上引入競爭機(jī)制，對于控制不合理費用非常必要。
第一，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評審機(jī)制，完善信用等級評審指標(biāo)體系�？擅磕甓ㄆ趯Χc醫(yī)院執(zhí)行新農(nóng)合政策的程序與效果進(jìn)行全面評估，評定其信用等級并形成規(guī)范，然后在新農(nóng)合管理和費用支付上應(yīng)根據(jù)各定點醫(yī)院對應(yīng)的不同信用等級實施差別對待政策，對于不能達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)的定點醫(yī)院進(jìn)行降級或取消定點資格。另外，將醫(yī)生的信譽(yù)評估等級與醫(yī)院定點資格聯(lián)系起來，可賦予醫(yī)師協(xié)會更多的監(jiān)督職能，對違反行業(yè)規(guī)范的醫(yī)生，醫(yī)師協(xié)會可直接進(jìn)行處罰，如直接吊銷執(zhí)照、嚴(yán)重者取消其定點資格。通
過評審結(jié)果，引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇信用等級高的醫(yī)院就醫(yī)配藥。這將激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視單位信譽(yù)、積極提高服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而控制醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險的發(fā)生。
第二，在醫(yī)療市場上逐步引入競爭和激勵機(jī)制，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)退機(jī)制。允許一部分達(dá)到定點標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)院進(jìn)入定點醫(yī)院目錄，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在醫(yī)療費用、服務(wù)質(zhì)量上的不同表現(xiàn)，對其實行淘汰制。對于在新農(nóng)合運(yùn)行中違規(guī)行為嚴(yán)重的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)終止其定點資格并對其實行市場禁入。通過這種在國有和民營醫(yī)院間引入競爭機(jī)制的方式，能夠打破目前新農(nóng)合醫(yī)療市場上的壟斷局面，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院降低醫(yī)療成本的動力也會得到進(jìn)一步刺激。另一方面，在管理水平允許的前提下，可允許參合農(nóng)民自主選擇醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療，從而使得各醫(yī)院自發(fā)展開優(yōu)質(zhì)服務(wù)的競爭來吸引參合者。這就可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生自我成本約束的主動需要，改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制費用的被動地位，從而以較低的成本達(dá)到抑制醫(yī)療供方道德風(fēng)險的目的。
4.3 建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配機(jī)制
目前醫(yī)生進(jìn)行誘導(dǎo)需求、開大處方，很大程度上是由于不少醫(yī)院將醫(yī)生的個人收入與其對所屬科室為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤。要改變這種狀況，首先，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須正確處理醫(yī)院、科室、個人三者之間的利益關(guān)系，合理制定醫(yī)院內(nèi)部分配制度。增加醫(yī)生的基本工資與基本工資在工資總額中所占的比例，從而提升醫(yī)務(wù)人員的價值定位;其次，應(yīng)取消醫(yī)生額外收入與門診及科室收入掛鉤，改為與服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生聲譽(yù)級別掛鉤，醫(yī)生聲譽(yù)級別可取決于疾病治療數(shù)量(手術(shù)量及難度)、治療效果(手術(shù)質(zhì)量)、服務(wù)態(tài)度(病人滿意度)、被投訴次數(shù)、大處方的次數(shù)等。這樣可以激勵醫(yī)務(wù)人員通過努力提高自己的技能和服務(wù)質(zhì)量的方式來提高自己的信譽(yù)級別并增加收入，同時規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險。
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