關于大學生醫(yī)療保險中醫(yī)療服務合同的利用研究

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　　論文關鍵詞：社會醫(yī)療保險　大學生　醫(yī)療保險　中醫(yī)療服務

　　論文摘要：社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應成為醫(yī)療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者，代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與價格相匹配。由于種種原因，我國大學生醫(yī)療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前，國家正在開展把大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范圍，我們應該以此為契機，理順關系，創(chuàng)造條件，充分利用醫(yī)療服務合同為大學生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

　　醫(yī)療服務合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務，并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務機構(gòu)之間的權利義務。大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應充分利用醫(yī)療服務合同，明確醫(yī)患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫(yī)療服務。

　　一、大學生醫(yī)療服務合同的性質(zhì)界定

　　醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務的第三方購買者。當人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力，成為醫(yī)療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務，有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務的質(zhì)量與價格相匹配。大學生醫(yī)療服務合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關系，具有如下性質(zhì)特征：

　　1.大學生醫(yī)療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫(yī)療服務機構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權利。大學生可以接受醫(yī)療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規(guī)定的權利，合同的更改權由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

　　2.大學生醫(yī)療服務合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務合同的一方當事人為醫(yī)療保險機構(gòu)，它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務的名義與醫(yī)療服務機構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權，即醫(yī)療服務機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫(yī)療服務合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

　　3.大學生醫(yī)療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務機構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權對醫(yī)療服務合同的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經(jīng)辦機構(gòu)起著至關重要的作用。

　　二、大學生醫(yī)療服務合同現(xiàn)狀及原因

　　我國大學生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫(yī)行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務機構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務。究其原因，有如下幾點：

　　1.傳統(tǒng)大學生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學生公費醫(yī)療，二是由各高校自行組織學生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務購買者的職能。

　　2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機，在醫(yī)療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權力仍然無法實現(xiàn)。

　　3.醫(yī)療服務市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機構(gòu)難以進行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設置不能滿足國民對醫(yī)療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫(yī)療服務市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位，經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

　　三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫(yī)療服務

　　要在公正平等的基礎上訂立大學生醫(yī)療服務合同，必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學生同醫(yī)療服務機構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內(nèi)容收費等)的組合，來引導醫(yī)療服務機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

　　1.健全完善醫(yī)療費用預付機制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

　　預付制是訂立公共醫(yī)療服務契約的前提條件，醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務購買者的職能，迫使醫(yī)療服務機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度，預付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式，訂立醫(yī)療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預付關系，為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務購買職能創(chuàng)造條件。

　　2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務市場

　　市場機制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟實體不斷改進技術，提高服務質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫(yī)療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

　　3.落實各方責任，切實把學生的利益發(fā)在第一位

　　大學生醫(yī)療合同要得到順利簽訂和切實發(fā)揮作用，要求社會醫(yī)療保險機構(gòu)要聘請衛(wèi)生政策和醫(yī)療方面的專家，系統(tǒng)收集醫(yī)療服務機構(gòu)的服務行為和大學生醫(yī)療需求的特征，向定點醫(yī)療機構(gòu)就服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容，提出最佳合同方案，并定期進行全面地分析，不斷地修訂和完善合同，保證學生的權利能夠通過合同得到充分體現(xiàn)。良好的意識和行為要靠制度來保證，這就要求必須從政策和法律的層面明確醫(yī)療保險具體經(jīng)辦單位的行政責任、民事責任以及相應的法律后果，確保醫(yī)療保險機構(gòu)始終從學生利益出發(fā)處理與醫(yī)療服務提供方的關系，積極利用廣大學生賦予的強大購買力為他們爭取更多的權益。

　　高校是大學生天然的管理者和權益維護者，應充分利用校醫(yī)院的醫(yī)療資源，全面掌握大學生不同生源、不同群體、不同年齡和不同時期醫(yī)療需求的特點，及時向醫(yī)療保險機構(gòu)提供相關信息，提出參考意見，促使其不斷修改和完善大學生醫(yī)療服務合同。為了做到這一點，必須明確高校作為大學生權益代表的主體地位，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應對高校負責，高校對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)享有監(jiān)督權、質(zhì)詢權和訂立合同的參與權;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有義務聽取高校的意見、接受高校的質(zhì)詢，并按要求提出整改意見，經(jīng)校方同意后付諸實施。惟有如此，大學生的醫(yī)療權益保護才能得到真正的落實。

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