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工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)
工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)一
申請(qǐng)人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號(hào)5130211966107256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。
被申請(qǐng)人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。
法定代表人： 涂** ，總經(jīng)理，電話(huà)：2340969
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人賠付申請(qǐng)人因工受傷的工傷保險(xiǎn)待遇43686.52 元。
事實(shí)和理由：
20XX年3月1 日，申請(qǐng)人開(kāi)始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。
20XX年3月3日，申請(qǐng)人在作業(yè)過(guò)程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至20XX年4月1日。
申請(qǐng)人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請(qǐng)人支付。
經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請(qǐng)人傷殘程度為九級(jí)，取內(nèi)固定物的費(fèi)用評(píng)定為7000元。
20XX年10月2日，申請(qǐng)人在龍巖市第二醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)673.48元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)賠付申請(qǐng)人因工受傷的醫(yī)療費(fèi)673.48元、取固定物的費(fèi)用7000元、鑒定費(fèi)1300元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 580元、交通費(fèi)200 元、一次性傷殘補(bǔ)助金16200元(1800元/月×9個(gè)月)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 19080元【(76.5-50)×0.4個(gè)月×1800元/月】，合計(jì)43686.52元。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人無(wú)法達(dá)成賠償協(xié)議。
無(wú)奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。
此致
龍巖市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二0XX年十月九日
工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)二
申請(qǐng)人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)碼：4301231976112541XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽(yáng)市XX縣
通信地址：瀏陽(yáng)市XX縣
聯(lián)系電話(huà)：152XX199827
被申請(qǐng)人：瀏陽(yáng)市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽(yáng)市XX319號(hào)
法定代表人：肖XX
聯(lián)系電話(huà)：13908497528138759598XX
公司負(fù)責(zé)人：肖宏亮 總經(jīng)理 電話(huà)：159XX123435
鄧國(guó)富 經(jīng)理 電話(huà)：139XX497528
辦公地點(diǎn)：瀏陽(yáng)市XX路32號(hào)
證明人：唐XX 電話(huà)：187XX007051
住址：瀏陽(yáng)市XX鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。
住本市XX村。
于20XX年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設(shè)備有限公司工作。
由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。
日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20XX年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。
于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫(yī)院骨科治療。
在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。
對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。
于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。
于20XX年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。
期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。
但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結(jié)果。
故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。
此致
瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(shū)(復(fù)印件)
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：
20XX年 6 月25日
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