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個人社會保險異地定點醫(yī)療查詢

來源:實時熱點 時間:2017-06-09 編輯:美斌 閱讀: 手機版

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個人社會保險異地定點醫(yī)療查詢

  基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算經(jīng)辦規(guī)程(試行)

  第一章 總則

  第一條 為推進參保人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算,加強異地就醫(yī)管理,提高服務水平,根據(jù)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)等文件要求,制定本規(guī)程。

  第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的診療行為。

  第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作。

  第四條 跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。

  人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱部級經(jīng)辦機構)負責統(tǒng)一組織、指導協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務工作,依托國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng),為跨省異地就醫(yī)管理服務和費用直接結算提供支撐;省級經(jīng)辦機構負責完善省級異地就醫(yī)結算管理功能,統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務工作;各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。

  第五條 跨省異地就醫(yī)費用醫(yī);鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算。

  預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

  第六條 各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程,實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員持卡就醫(yī)結算。

  具備條件的,可將公務員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結算。

  第二章 范圍對象

  第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員,可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算。

  (一)異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

  (二)異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

  (三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

  (四)異地轉(zhuǎn)診人員:指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

  第三章 登記備案

  第八條 參保地經(jīng)辦機構按規(guī)定及時為參保人員辦理登記備案手續(xù),有條件的地區(qū)可以探索網(wǎng)站、手機等多種形式辦理。

  參保地經(jīng)辦機構收到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員提交的跨省異地就醫(yī)申請時,經(jīng)辦人員應即時審核確認,填寫生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)登記備案表》,該表一式兩聯(lián),蓋章后一聯(lián)留存參保地經(jīng)辦機構,一聯(lián)交予申請人簽收。

  第九條 跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

  (一)已完成異地就醫(yī)備案的人員,若異地居住地、定點醫(yī)療機構、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更,或轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院,直接向參保地經(jīng)辦機構申請變更,并經(jīng)其審核確認。

  (二)異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更,如暫停、恢復、終止等,參保地經(jīng)辦機構必須及時辦理。

  第十條 參保地經(jīng)辦機構應將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上報至部級經(jīng)辦機構。

  第四章 就醫(yī)管理

  第十一條 省級經(jīng)辦機構應按照合理分布、分步納入的原則,在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構范圍內(nèi),選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構,并報部級經(jīng)辦機構統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

  跨省異地定點醫(yī)療機構發(fā)生中止醫(yī)保服務、取消或新增定點等情形的,省級經(jīng)辦機構應及時上報部級經(jīng)辦機構,由部級經(jīng)辦機構統(tǒng)一公布。

  第十二條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員,在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時,應當在跨省異地定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。

  第十三條 異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時,應當按參保地規(guī)定在跨省異地定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構。

  第十四條 異地就醫(yī)人員應持社會保障卡就醫(yī),執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構就醫(yī)流程和服務規(guī)范。

  第十五條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構應要求定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者進行身份識別,確認相關信息,為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務。

  就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責醫(yī)療費用具體審核。

  第五章 預付金管理

  第十六條 預付金是參保地省級經(jīng)辦機構預付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金,原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定,按年清算。

  預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

  第十七條 預付金建立之初由各省級經(jīng)辦機構上報預付金額度,部級經(jīng)辦機構匯總確認,生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書》,各省級經(jīng)辦機構在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)下載后按當?shù)匾?guī)定通知同級財政部門付款和收款。

  第十八條 部級經(jīng)辦機構每年1月底前,根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結算資金支出情況,核定各省級經(jīng)辦機構本年度應付、應收預付金,生成《全國跨省異地就醫(yī)費用預付金明細表》,出具預付金額度調(diào)整通知書,通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)進行發(fā)布。

  第十九條 省級經(jīng)辦機構通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)下載預付金額度調(diào)整通知書,5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。

  參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶,對經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)進行劃款。

  各省應于每年2月底前完成預付金的收付工作。

  第二十條 建立預付金預警和調(diào)增機制。

  預付金使用率為預警指標,是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。

  預付金使用率達到70%,為黃色預警。

  預付金使用率達到90%及以上時,為紅色預警,啟動預付金緊急調(diào)增流程。

  第二十一條 當預付金使用率出現(xiàn)紅色預警時,就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構向部級經(jīng)辦機構報送預付金額度調(diào)增申請。

  部級經(jīng)辦機構收到申請后,對就醫(yī)地提出調(diào)增的額度進行審核確認并向參保地省級經(jīng)辦機構下達《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增通知書》。

  第二十二條 參保地省級經(jīng)辦機構接到部級經(jīng)辦機構下達預付金緊急調(diào)增通知書,5個工作日內(nèi),提交同級財政部門。

  省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶,對經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi),完成預付金緊急調(diào)增資金的撥付。

  第二十三條 省級財政部門在完成預付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后,5個工作日內(nèi)將撥付匯總表、收款匯總表以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構,省級經(jīng)辦機構同時向部級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。

  第二十四條 就醫(yī)地省級財政部門在規(guī)定期限內(nèi)未收到參保地撥付的預付金或預付金緊急調(diào)增資金、清算資金,省級經(jīng)辦機構可向部級經(jīng)辦機構提出暫停參保地跨省異地就醫(yī)直接結算的申請。

  部級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促各省(區(qū)、市)按規(guī)定及時撥付資金。

  各省級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預付及清算資金。

  第六章 醫(yī)療費用結算

  第二十五條 醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構就住院醫(yī)療費用確認醫(yī);鹬Ц督痤~的行為。

  醫(yī)療費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)療機構支付費用的行為。

  第二十六條 異地就醫(yī)人員直接結算的住院醫(yī)療費,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍)。

  醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

  第二十七條 參保人員出院結算時,就醫(yī)地經(jīng)辦機構將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息,經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)傳輸至參保地,參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī);饝Ц兜慕痤~,并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。

  第二十八條 參保人員出院時,按照醫(yī)療機構出具的《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)住院結算單》結清應由個人承擔的費用;屬于醫(yī);鹬Ц兜馁M用,由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構按協(xié)議結算。

  參保人員因故全額墊付醫(yī)療費用的,相關信息由醫(yī)療機構上傳,醫(yī)保基金支付的費用回參保地按規(guī)定報銷。

  第二十九條 國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息,實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的三方對賬,做到數(shù)據(jù)相符。

  如出現(xiàn)對賬信息不符的情況,省級經(jīng)辦機構應及時查明原因,必要時提請部級經(jīng)辦機構協(xié)調(diào)處理。

  第三十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構在參保人出院結算后5日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng),參保地經(jīng)辦機構可通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費用及其明細項目。

  第三十一條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫(yī)療機構對賬確認工作,并按協(xié)議約定,按時將確認的費用撥付給醫(yī)療機構。

  第三十二條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責結算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費。

  其中,同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)療機構,其費用原則上由省本級經(jīng)辦機構負責結算,省本級不具備經(jīng)辦條件的,可由省會城市負責結算;同屬地市級和縣(市、區(qū))的定點醫(yī)療機構,其費用原則上由地市級經(jīng)辦機構負責結算。

  第七章 醫(yī)療費用清算

  第三十三條 異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構之間、省級經(jīng)辦機構與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構之間確認有關異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應收或應付額,據(jù)實劃撥的過程。

  第三十四條 部級經(jīng)辦機構于每月21日前,根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構對賬確認后的醫(yī)療費用,生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算表》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī);鹬Ц睹骷毐怼、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī);鹬Ц睹骷毐怼贰ⅰ禵______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)職工醫(yī);饘徍丝劭蠲骷毐怼、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)居民醫(yī);饘徍丝劭蠲骷毐怼、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算表》,各省級經(jīng)辦機構可通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息,于每月25日前確認上述內(nèi)容。

  第三十五條 部級經(jīng)辦機構于每月底前根據(jù)確認后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》,生成《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》,在國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)發(fā)布。

  第三十六條 各省級經(jīng)辦機構通過國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)下載《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》、《_______省(區(qū)、市)跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》后,于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門,財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶,對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。

  省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后,在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構,省級經(jīng)辦機構向部級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。

  第三十七條 省級經(jīng)辦機構之間完成清算后的5個工作日內(nèi),完成轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)堋?/p>

  第八章 稽核監(jiān)督

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