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臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題分析論文
【摘要】目的提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，改善臨床教學(xué)效果。方法選擇2013年1至12月在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生60名，完全隨機(jī)分為教學(xué)改進(jìn)組（30名）和對(duì)照組（30名），教學(xué)改進(jìn)組實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間進(jìn)行針對(duì)性病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)教學(xué)，兩組實(shí)習(xí)生分別于實(shí)習(xí)期第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行兩次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分，將兩組內(nèi)兩次評(píng)分結(jié)果和兩組間第二次評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果教學(xué)改進(jìn)組實(shí)習(xí)生針對(duì)性教學(xué)后病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分（81.80±5.01）顯著高于教學(xué)前（75.00±7.82），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0002）。教學(xué)改進(jìn)組（81.80±5.01）與對(duì)照組第二次評(píng)分結(jié)果比較，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（79.07±4.65），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0326）。結(jié)論病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)的針對(duì)性教學(xué)，對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高，整體診療思路的建立均有積極作用，顯著提高了臨床實(shí)習(xí)效果
【關(guān)鍵詞】實(shí)習(xí)生；病歷；教學(xué)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生其實(shí)習(xí)階段的重要性不言而喻。醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段剛剛開(kāi)始接觸臨床，正處于將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的嘗試階段。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，只有不斷地通過(guò)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)和參加各種醫(yī)療技能的操作，并通過(guò)仔細(xì)觀察、思維分析、不斷地實(shí)踐、不斷地應(yīng)用，才能獲得臨床實(shí)踐能力的不斷提高[1-2]。而利用實(shí)習(xí)階段，針對(duì)性地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)際工作能力，讓實(shí)習(xí)生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工作，是臨床教學(xué)的重要目標(biāo)之一[3]。而在臨床工作中，病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)疑十分重要，但這也恰恰是實(shí)習(xí)生不重視甚至容易忽略的部分。我們從臨床實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，針對(duì)實(shí)習(xí)生病例書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)致的分析，并制定具有鮮明的有針對(duì)性的特色教學(xué)方案，為提高實(shí)習(xí)生臨床病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行了相關(guān)研究。
資料與方法
一、一般資料
選擇2013年1至12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生60名，研究群體均為第二軍醫(yī)大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科第五年的實(shí)習(xí)生，且選擇已進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)期已達(dá)半年及以上的實(shí)習(xí)同學(xué)作為研究對(duì)象。將60名實(shí)習(xí)生完全隨機(jī)分為教學(xué)改進(jìn)組（30名）與對(duì)照組（30名），教學(xué)改進(jìn)組采用病歷書(shū)寫(xiě)針對(duì)性輔導(dǎo)教學(xué)方案，對(duì)照組不進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)針對(duì)性教學(xué)。選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院2013年1至12月常見(jiàn)病、多發(fā)病住院患者120例，選擇入院當(dāng)天為調(diào)研時(shí)間。要求患者年齡在12～70歲，性別不限，具有清楚表達(dá)溝通能力，并配合查體。
二、方法
1．調(diào)查內(nèi)容：選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病患者作為實(shí)習(xí)生收集病例資料的對(duì)象，詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體部分在實(shí)習(xí)生帶教老師指導(dǎo)下完成。大病歷書(shū)寫(xiě)要求實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成，對(duì)入院記錄進(jìn)行評(píng)分，分為一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個(gè)方面給予評(píng)分，滿分為100分，具體評(píng)分規(guī)則如下：患者一般信息部分滿分為5分，以表述的準(zhǔn)確性和完整性為評(píng)分參考因素；主訴部分滿分為10分，以表述的準(zhǔn)確程度、精煉程度、用詞是否恰當(dāng)作為評(píng)分參考因素；現(xiàn)病史、既往史部分滿分均為10分，以表述的準(zhǔn)確程度、完整程度、用詞是否恰當(dāng)作為評(píng)分參考因素；個(gè)人史、家族史部分滿分均為5分，以表述的準(zhǔn)確程度和完整程度為評(píng)分參考因素；體格檢查部分滿分為30分，其中系統(tǒng)回顧部分20分，�？茩z查部分10分，以對(duì)一般體征和陽(yáng)性體征的表述準(zhǔn)確程度和完整程度為評(píng)分參考因素；輔助檢查部分滿分5分；初步診斷部分滿分20分，以診斷表述的準(zhǔn)確程度，完整程度為評(píng)分參考因素。要求兩組實(shí)習(xí)生在開(kāi)始實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)階段后3個(gè)月時(shí)，完成兩份手寫(xiě)大病歷，對(duì)入院記錄部分按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，選擇兩份中評(píng)分高的那份病歷作為記錄成績(jī)，并分析失分原因。于實(shí)習(xí)開(kāi)始后6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行第二次病歷評(píng)分，同樣每名實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)兩份，取評(píng)分較高的那份病歷記錄成績(jī)。兩次評(píng)分均由同一名帶教老師進(jìn)行評(píng)定。對(duì)先后兩次評(píng)分所采納的結(jié)果進(jìn)行比較。2．教學(xué)內(nèi)容：針對(duì)教學(xué)改進(jìn)組，在實(shí)習(xí)開(kāi)始后第4個(gè)月，組織第一次病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)教學(xué)，其主要內(nèi)容為分析第一次病歷評(píng)分中學(xué)生主要的失分原因。以在第一次評(píng)分書(shū)寫(xiě)的60份手寫(xiě)病歷為實(shí)例，詳細(xì)列出其中比較集中的錯(cuò)誤，以臨床實(shí)際工作中因?yàn)椴v書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致的一些不良后果為警示，讓實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果有充分的認(rèn)識(shí)，從而提高實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)工作的重視程度。在實(shí)習(xí)開(kāi)始后第5個(gè)月，進(jìn)行第二次病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)教學(xué)，本次教學(xué)的主題為如何將臨床診療思路反映在病歷書(shū)寫(xiě)中。我們以書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解如何將書(shū)寫(xiě)者清晰的臨床診療思路體現(xiàn)在病歷中，如何將病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思路密切結(jié)合。并細(xì)致講解在病歷書(shū)寫(xiě)中更為專業(yè)的表述及書(shū)寫(xiě)技巧。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
一、失分原因分析
對(duì)兩組實(shí)習(xí)生第一次病歷評(píng)分進(jìn)行失分原因分析，結(jié)果顯示，主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷部分，為實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)中容易失分的項(xiàng)目，這四部分所占比例分別為：現(xiàn)病史31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%，此四項(xiàng)外的其他5項(xiàng)總計(jì)占失分的19%。
二、教學(xué)評(píng)分對(duì)比
將教學(xué)改進(jìn)組30名實(shí)習(xí)生前后兩次病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，教學(xué)組實(shí)習(xí)生教學(xué)前病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分為75.00±7.82，教學(xué)后病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分結(jié)果為81.80±5.01，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.009，P=0.0002）。將對(duì)照組30名實(shí)習(xí)生前后兩次病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，對(duì)照組實(shí)習(xí)生第一次病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分為75.77±7.49，第二次病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分為79.07±4.65，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.051，P=0.0448）。教學(xué)改進(jìn)組與對(duì)照組實(shí)習(xí)生的第二次評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.189，P=0.0326）。
討論
我們選擇實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后3個(gè)月作為調(diào)查時(shí)間點(diǎn)，組織第一次病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分，主要是考慮到實(shí)習(xí)生在開(kāi)始實(shí)習(xí)之前，能夠接觸臨床實(shí)際工作的機(jī)會(huì)很少，一旦開(kāi)始實(shí)習(xí)，需要一定的時(shí)間適應(yīng)臨床工作習(xí)慣，并開(kāi)始學(xué)習(xí)如何將理論課程與臨床實(shí)際相結(jié)合，同時(shí)也具備完整書(shū)寫(xiě)臨床病歷的能力[4]。因此，選擇3個(gè)月進(jìn)行第一次調(diào)研能夠比較真實(shí)地反映實(shí)習(xí)生的病歷書(shū)寫(xiě)能力。
而經(jīng)過(guò)對(duì)病歷失分原因的分析，結(jié)合臨床實(shí)際，選擇第4個(gè)月和第5個(gè)月進(jìn)行兩次臨床病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)授課，而在第6個(gè)月進(jìn)行第二次測(cè)評(píng)，這既能反映出病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)授課的效果，也能讓實(shí)習(xí)生在之后的半年實(shí)習(xí)工作中不斷消化輔導(dǎo)內(nèi)容，進(jìn)一步改進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)能力且在臨床實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)行提高。我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷評(píng)分中，很多失分的原因是一時(shí)的粗心或者選擇病例的難度較大[5]。據(jù)此，我們選擇在實(shí)習(xí)生所完成的兩份大病歷中，以其中評(píng)分較高的一份作為采納成績(jī)，這樣既可以一定程度上排除實(shí)習(xí)生因書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心所造成的失分，也能盡量減小病例難易選擇不當(dāng)所導(dǎo)致的失分。我們力求能夠在評(píng)分中反映出實(shí)習(xí)生真實(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)水平，從而制定有針對(duì)性的教學(xué)計(jì)劃[6]。對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)其主要失分項(xiàng)目在主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷這四方面。這一部分原因可以歸結(jié)為這四方面本身所占分?jǐn)?shù)的權(quán)重就較大，但同時(shí)也能一定程度上反映出學(xué)生們病歷寫(xiě)作的短板。主訴部分失分的原因多為語(yǔ)言不夠精練，學(xué)生們想盡量在主訴中將基本病情表達(dá)清楚，但往往造成主訴過(guò)長(zhǎng)卻又表述模糊。而現(xiàn)病史部分失分則多為描述發(fā)病和就診過(guò)程部分缺失。入院記錄的體格檢查部分，多為指示語(yǔ)言，因此這部分失分的主要原因則為專科體檢抓不住重點(diǎn)。而初步診斷部分失分的主要原因則是遺漏診斷。
同時(shí)，我們分析發(fā)現(xiàn)，很多實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不佳，其很大程度上是源于學(xué)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不夠重視甚至當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，且對(duì)臨床工作中病歷書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足。作為帶教老師，我們必須讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)一定以客觀真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范為前提條件，是每一個(gè)醫(yī)療工作人員必須嚴(yán)肅對(duì)待的工作[7]。因次，我們把第一次病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)定位為如何引發(fā)實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重視。在接觸臨床4個(gè)月后，實(shí)習(xí)生對(duì)臨床工作已經(jīng)有了初步的認(rèn)識(shí)，因此列舉臨床具體實(shí)例更能引起學(xué)生們的重視，將臨床實(shí)際工作中因?yàn)椴v書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤導(dǎo)致的一些不良后果作為警示，讓實(shí)習(xí)生能夠認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，并愿意投入部分精力去提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。這就完成了我們的第一階段目標(biāo)。實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)階段，正是將書(shū)本上理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合的開(kāi)始階段，也是醫(yī)學(xué)生診療思路形成的初級(jí)階段。重視診療思路的培養(yǎng)，是實(shí)習(xí)階段的教學(xué)工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)。而一份優(yōu)秀的病歷，也正是清晰診療思路的一種體現(xiàn)[8]。因此，我們將第二次病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)著眼于如何在病歷書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)清晰的診療思路。教學(xué)過(guò)程中，我們以書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀的臨床病歷為例，逐句講解臨床病歷中是如何體現(xiàn)出書(shū)寫(xiě)者清晰的臨床思路的。很多實(shí)習(xí)生對(duì)單純病歷書(shū)寫(xiě)興趣不足，但對(duì)臨床思路的講解和建立就表現(xiàn)出比較濃厚的興趣，而我們這種病歷書(shū)寫(xiě)體現(xiàn)臨床診療思路的方法，則能容易培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的興趣[9]。且當(dāng)學(xué)生開(kāi)始注重兩者的結(jié)合時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)的技巧也同時(shí)獲得了一定的提高，且在書(shū)寫(xiě)病歷過(guò)程中，也對(duì)其臨床診療思路的培養(yǎng)起到一定的正面作用，這種方法也被醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者稱為實(shí)踐性教學(xué)[10]。
在針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)的兩次教學(xué)前后，對(duì)實(shí)習(xí)生所書(shū)寫(xiě)的大病歷給予的兩次評(píng)分，針對(duì)性教學(xué)后評(píng)分明顯高于教學(xué)前，也客觀上證明了此種針對(duì)性較強(qiáng)的教學(xué)安排取得了一定的效果，一定程度上促進(jìn)了實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。我們的研究結(jié)果也提示我們，對(duì)照組不經(jīng)過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)的針對(duì)性教學(xué)，但其第二次病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量仍有明顯提高，這說(shuō)明3個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)工作中，日常的醫(yī)療工作對(duì)實(shí)習(xí)生整體醫(yī)療能力的提升不可否認(rèn)。然而，實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)時(shí)間畢竟有限，完成一年的實(shí)習(xí)工作后，畢業(yè)生就將走上工作崗位。我們亦希望在他們走上工作崗位之前，能夠具備獨(dú)立完成部分臨床基本醫(yī)療工作的能力，而病歷書(shū)寫(xiě)的技巧也正是他們應(yīng)該掌握的基本技能之一[11]。針對(duì)性的病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)，使實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的水平明顯提高，且本研究結(jié)果也證實(shí)這種教學(xué)方法能使實(shí)習(xí)生更快更好地掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本技能和技巧，也讓我們堅(jiān)定了進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)的決心。另外，研究發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)針對(duì)性教學(xué)的有效性后，我們?cè)谘芯拷Y(jié)束后，對(duì)未接受過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)教學(xué)的對(duì)照組也進(jìn)行了兩次針對(duì)性授課，使所有實(shí)習(xí)生都獲得了平等的提高病歷書(shū)寫(xiě)能力的機(jī)會(huì)。綜上所述，為提高醫(yī)學(xué)生臨床病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床診療思路，開(kāi)展針對(duì)性的病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)教學(xué)十分必要，我們也在不斷的教學(xué)實(shí)踐中摸索經(jīng)驗(yàn)，希望能為醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)出更多合格的醫(yī)療工作者。
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