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循證醫(yī)學指導臨床醫(yī)學-臨床醫(yī)學畢業(yè)論文
摘要：用循證醫(yī)學指導臨床醫(yī)學八年制教學是一種新興醫(yī)學教育模式，循證醫(yī)學的引入對骨科臨床教學提出了新的要求。分階段循序漸進的循證醫(yī)學教學過程是可行的方法，最終使學生掌握學習的技巧和方法，成為一名終身的自我教育者。
關鍵詞：循證醫(yī)學;臨床醫(yī)學八年制;骨科;醫(yī)學教育
臨床醫(yī)學八年制是我國近幾年醫(yī)學教育中建立起來的一種新的長學制教學模式。教學目標是培養(yǎng)達到臨床醫(yī)學博士研究生水平的高素質醫(yī)學人才，為各學科的發(fā)展提供骨干力量。因此，如何做好臨床八年制教學，為我國醫(yī)學事業(yè)輸送優(yōu)秀人才，是醫(yī)學教育工作者面臨的挑戰(zhàn)與急需解決的問題。被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”的循證醫(yī)學(Evidenced based medicine， EBM)的出現(xiàn)，為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了新的教學模式，在教學過程中應用EBM，對培養(yǎng)高素質的醫(yī)學人才、改善醫(yī)療質量將產(chǎn)生重大影響。因此，很有必要在八年制教學過程中重視并開展EBM教育，使我們的高素質人才具有更強的國際競爭力。
1、循證醫(yī)學的概念
1972年，英國著名的流行病學專家Archie Cochrance教授撰寫了一本名為《療效與效益：健康服務中的隨機反應》的著作，引起了醫(yī)學界極大反響。術中闡述的重要觀點：(1)有限的衛(wèi)生資源應合理地應用在適當設計評估中表現(xiàn)有效的衛(wèi)生健康服務方式上;(2)隨機對照試驗的結論比其他研究提供的結論更重要和可靠;(3)提出科學的評價指標體系。1992年，加拿大的David Sacket教授在JAMA雜志上正式提出循證醫(yī)學的概念，將其定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者最佳治療方案[1]。到目前為止，國際上已經(jīng)成立了多個包括中國在內(nèi)的循證醫(yī)學中心或數(shù)據(jù)庫[2]。
2、在八年制醫(yī)學生中開展循證醫(yī)學教育的必要性
循證醫(yī)學是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式，其核心思想是醫(yī)療決策應在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎上做出。EBM通過大樣本、多中心、隨機分組對照的臨床試驗，系統(tǒng)觀察并綜合評價臨床療效、預后結果、成本效益、風險指數(shù)等終點指標，制定正確的治療方案，為患者提供經(jīng)濟、高校的醫(yī)療服務、因此現(xiàn)代醫(yī)學教育必須改革傳統(tǒng)教學概念，引出EBM的理論和方法，才能全面提高醫(yī)學教育質量和水平，培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才。同時循證醫(yī)學模式的提出，從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學模式向社會—心理—生物醫(yī)學模式的轉變，這種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，醫(yī)學教育必須順應這一趨勢[3，4]。
八年制醫(yī)學生作為未來的高端醫(yī)學人才，我們更需早期將循證醫(yī)學方法引入教學實踐。因此在臨床教學中，我們在強調臨床經(jīng)驗的同時，注意讓學生留意經(jīng)驗醫(yī)學可能存在的一些弊端，例如：時間的滯后性、病人的特殊性等等，帶領他們通過專門的循證醫(yī)學期刊、數(shù)據(jù)庫，網(wǎng)絡資源查找最佳證據(jù)，汲取新的知識，教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從知識的被動接受轉變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。引發(fā)學生的創(chuàng)新精神、提高學生創(chuàng)新能力，最終將經(jīng)驗醫(yī)學和系統(tǒng)知識很好地結合指導臨床實踐。將循證醫(yī)學引入醫(yī)學臨床教育，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習與解決問題的能力，還對其正確醫(yī)學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要意義[5，6]。
3、循證醫(yī)學在八年制臨床骨科教學中的應用
2008年我院承擔了第一批臨床醫(yī)學八年制骨科教學任務，結合既往其他學制和研究生教學實踐經(jīng)驗，我們在臨床醫(yī)學八年制不同教學階段，循序漸進地開展EBM教學。臨床醫(yī)學八年制學生骨科教學大體可分為三個階段：第一階段，臨床課程教學階段;第二階段，臨床實習節(jié)段;第三階段，二級學科轉向學習節(jié)段。每一階段學習任務和特點完全不同，在開展循證醫(yī)學教學的同時，要避免盲目跟風而導致醫(yī)學生對新的教學模式產(chǎn)生畏懼和抵觸情緒。
第一階段，在完成骨科教學常規(guī)教學任務，使醫(yī)學生對骨科有了初步了解之后，擬選擇一種常見疾病的某一種治療方法開展循證醫(yī)學教學，例如“髕骨骨折石膏外固定保守治療的療效分析”。在小班課開課前1周，布置教學目標，組織并指導學生利用PubMED、EMBASE、Cochrance圖書館、中國醫(yī)學全文數(shù)據(jù)庫等在線數(shù)據(jù)庫收集資料。利用小班課組織學生進行討論，最后由教師進行歸納和點評，增加學生對骨科學習的興趣，初步了解循證醫(yī)學對骨科學科發(fā)展的影響，并初步掌握循證醫(yī)學的學習方法。初步實現(xiàn)“要我學”向“我要學”的轉變。
第二階段，骨科實習時間為8周，實習開始時結合臨床典型病例，推薦研究目標，如“下腰痛患者保守治療和外科手術治療的療效差異”，組織學生查閱相關文獻。每兩周開展小組討論一次，以學生為主體，開展“下腰痛患者的病因、治療方法、療效評價”等專題討論，并組織學生對目前臨床對下腰痛治療的現(xiàn)狀進行點評，讓學生進一步深入了解循證醫(yī)學對骨科疾病診治的意義，掌握一定的循證醫(yī)學方法，學會辯證地看待理論和實踐的異同。
第三階段，對二級學科定向為骨科專業(yè)的學生充分開展循證醫(yī)學指導，在結合自身臨床實踐經(jīng)驗和文獻閱讀分析的基礎上，提出問題，擬定研究課題，撰寫循證醫(yī)學論文。讓學生全面掌握循證醫(yī)學的思維方法，掌握獨立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法，實現(xiàn)“自我教育的目標”。
大部分臨床八年制學生要經(jīng)歷前兩個階段的骨科教學過程，因此應將教學重點放在這兩個階段。通過不同階段，循序漸進地開展循證醫(yī)學指導下的骨科學理論和技能學習，使臨床醫(yī)學八年制學生從被動學習變成主動學習，全面提高骨科學習的興趣。
4、將循證醫(yī)學引入骨科教學的體會
根據(jù)近幾年在實際教學工作中的體會，我們認為要將循證醫(yī)學更好地應用于骨科教學，應注意以下幾點：
(1)教師應當做好充分準備，以便能準確的解決學生的疑難問題;
(2)選擇的評價資料應該是工作中 經(jīng)常遇到且重要的問題，特別是有爭議且目前尚未統(tǒng)一認識的問題;
(3)文獻評價的原則是盡可能簡明、扼要;
(4)創(chuàng)造必要條件，指導學生使用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，確定檢索關鍵詞，使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷
(5)引導學生將患者的實際情況與摹礎研究成果有機結合，對于研究成果能否用于具體患者應該慎重決定;
(6)應讓學生明確，循證醫(yī)學是從群體角度出發(fā)指導個體的醫(yī)療實踐，但并不排斥個體醫(yī)學經(jīng)驗的積累，醫(yī)學權威專家有著豐富的臨床經(jīng)驗，對指導骨科診治仍有積極意義。
總之，臨床醫(yī)學八年制學生是我國未來醫(yī)學領域的骨干力量，在其教學過程中應用EBM教學模式，重視培養(yǎng)EBM思維，必將提高他們的學習興趣，培養(yǎng)他們獨立分析問題、解決問題的能力以及創(chuàng)新思維，使他們未來能夠不斷用新的知識武裝自己，更加合理、有效地解決我國醫(yī)學領域面臨的實際問題。
參考文獻：
[1] Sacket DL， Rosenberg WMC， Gray JAM， et al. Evidence based medicine： what it is and what it isn’t [J]BMJ， 1996
[2] 張鳴明，李幼平，劉鳴. Cochrance協(xié)作網(wǎng)與詢證醫(yī)學[J]. 醫(yī)學與哲學，2001，26(8)：46
[3] Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence – based medicine to medical students[J] Med Teach， 2003，25：202
[4] Ismach RB. Teaching evidence – based medicine to medical students [J] Acad Emerg Med， 2004，11(12)：6
[5] 伍文星，楊彬. 創(chuàng)新八年制教學管理，培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才[J]醫(yī)學教育探索，2008，7(5)：455-457.
[6] 聶小蒙，徐曉璐. 臨床醫(yī)學八年制教學中開展詢證醫(yī)學教育的探討[J]. 西北醫(yī)學教育，2009，17(3)：460-461.
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