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航空事故事件調(diào)查報告
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了眾多的人員傷亡,給人民群眾造成了不良的影響。此次事故為韓國亞洲航空公司敲醒了警鐘,調(diào)查報告告誡公司要吸取教訓,防止錯誤再犯。下面是一篇關于韓亞航空事故事件調(diào)查報告。
美國國家運輸安全委員會24日發(fā)布去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,認為韓亞客機飛行員多次犯錯是事故發(fā)生的重要原因。國家運輸安全委員會當天就調(diào)查舉行聽證會。調(diào)查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經(jīng)驗,但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。
例如,飛行員沒按航空公司規(guī)定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們采取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統(tǒng)會維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機型
214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執(zhí)飛空中客車A320客機向執(zhí)飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經(jīng)驗。調(diào)查人員認為,李江國并不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統(tǒng)并不會在所有情況下都維持自動航速。
調(diào)查人員在聽證會上說,空難當天舊金山機場的降落引導系統(tǒng)出現(xiàn)故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統(tǒng)。降落過程中,由于客機高度突然攀升,李江國將油門調(diào)整至“空閑模式”,以為自動油門系統(tǒng)會自行恢復航速。調(diào)查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統(tǒng)關閉的情況下,處于“空閑模式”的自動油門系統(tǒng)不會控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他并沒有發(fā)現(xiàn)李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但“空閑”的自動油門并沒有如他預期那般帶來推力。
客機上的另一名飛行員發(fā)現(xiàn)飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發(fā)現(xiàn)降落出現(xiàn)問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。
不能依賴自動
運輸安全委員會負責人克里斯托弗·哈特說,事故調(diào)查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動系統(tǒng),而不是過于依賴它們。“飛行員必須永遠掌握控制。”哈特說。調(diào)查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統(tǒng)”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統(tǒng)。不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。
救援存在不足
在救援行動方面,運輸安全委員會指出,214航班上99%的乘客和機組人員幸存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機組人員的勇敢行為“令人欽佩”。不過,運輸安全委員會說,參與救助客機起火需要專門技能,但空難后趕到現(xiàn)場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經(jīng)驗,也沒有經(jīng)過專門訓練。消防和救援人員在90分鐘內(nèi)運送超過300人,包括把192人送到當?shù)蒯t(yī)院。運輸安全委員會的調(diào)查人員在詢問目擊者后認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。
回應1
韓亞愿整改
新華社電針對24日公布的韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,這家韓國航空運營商說,已經(jīng)根據(jù)美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時,國家運輸安全委員會向涉及空難的各方作出多項建議。韓亞航空在聲明中說,“國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議,韓亞航空方面已經(jīng)全部落實”。韓國國土、基礎設施和交通部官員說,該部可能要求進行額外調(diào)查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關監(jiān)管規(guī)定的行為。
“我們首先要看美國國家運輸安全委員會的最終報告。”國土、基礎設施和交通部航空政策部門一名官員說。按這名官員的說法,韓方有望于下月獲得這份最終報告。
回應2
波音否認存隱患
新華社電美國國家運輸安全委員會24日說,在針對去年韓國亞洲航空公司214航班空難的調(diào)查中,沒有發(fā)現(xiàn)這架波音777客機上的操控系統(tǒng)和警告系統(tǒng)出現(xiàn)故障,但是系統(tǒng)過于復雜且波音公司的相關說明不夠明確,可能與事故發(fā)生有關。對于運輸安全委員會的調(diào)查結(jié)果,波音公司表示“不認同”,認為沒有證據(jù)支持相關結(jié)論。波音公司說,將仔細研究運輸安全委員會的建議,但任何潛在調(diào)整必須考慮到可能導致預期外結(jié)果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機有著極其優(yōu)秀的安全記錄,這一記錄基于多年的安全飛行。”這家飛機制造商在一份聲明中說。
波音777客機是現(xiàn)階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發(fā)生過致死事故。
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